Insertion et retrait de Intrauterine …

Insertion et retrait de Intrauterine ...

Insertion et retrait des dispositifs intra-utérins

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Le dispositif intra-utérin (DIU) est un contraceptif efficace pour de nombreuses femmes. Le stérilet libérant peut être utilisé pendant 10 ans avant le remplacement et est un bon choix pour les femmes qui ne peuvent pas ou choisissent de ne pas, utiliser des contraceptifs hormonaux de libération. Cependant, certaines femmes connaissent une augmentation de la perte de sang menstruel et de la dysménorrhée. Le DIU libérant un progestatif peut être utilisé pendant cinq ans. Il peut réduire la ménorragie et la dysménorrhée, bien que certaines femmes ont augmenté spotting et saignements pendant les premiers mois après l’insertion. Les candidats idéaux pour l’utilisation du DIU sont des femmes pares dans des relations monogames stables. Grossesse, des saignements vaginaux inexpliqués, et un mode de vie plaçant la femme à risque pour les maladies sexuellement transmissibles sont contre-indications à l’utilisation du DIU. L’insertion du DIU peut avoir lieu à tout moment au cours du cycle menstruel à condition que la femme ne soit pas enceinte. Avant l’insertion, un examen et une sonde à deux mains de l’utérus sont nécessaires pour déterminer la position de l’utérus et de la profondeur de la cavité utérine. Le stérilet est inséré dans l’utérus, selon des protocoles individuels, avec les fils coupés à longueur pour permettre au patient de contrôler l’appareil&la position; # x2019. L’expulsion peut se produire avec les deux types de DIU.

Pendant de nombreuses années, le dispositif intra-utérin (DIU) a été un choix contraceptiv pour les femmes. En 1995, le DIU a été utilisé par 11,9 pour cent des femmes en âge de procréer dans le monde entier, mais de seulement 1,5 pour cent des femmes dans le Nord Amérique1 Une raison possible de cette différence d’utilisation est la perception négative de DIU créé à la suite de complications associées avec le bouclier Dalkon.

Le Bouclier Dalkon était un DIU introduit en 1970 et a rappelé en 1975. Il a été associé à une incidence significative de la maladie inflammatoire pelvienne (PID) parce que ses fils multifilaments ont été soupçonnés d’être enclins à transmettre des bactéries dans l’utérus et les trompes de Fallope.

Aujourd’hui, deux DIU sont approuvés pour une utilisation aux États-Unis: un dispositif de cuivre libérant (ParaGard) et un dispositif de libération de l’hormone (Mirena). Les deux DIU ont des filets monofilament qui réduisent le risque de transmission de bactéries.

Le cuivre DIU (Figure 1) est un dispositif de polyéthylène en forme de T avec 380 mm2 de surface exposée du cuivre sur ses bras et de la tige. Les ions de cuivre libérés interfèrent avec la mobilité des spermatozoïdes et incitent une réaction à corps étranger qui se traduit par un spermicide environnement.2 sulfate de baryum a été ajouté au substrat de polyéthylène pour rendre le radio-opaque du dispositif. Une bille en plastique de 3 mm est située à la base du stérilet, à travers lequel le monofilament passe. Une fois inséré, le DIU peut rester en place jusqu’à 10 ans.

Cuivre libérant dispositif intra-utérin (ParaGard) et introducteur. Reproduit avec la permission de la FEI Femmes&# X2019; Santé.

Hormone de libération de dispositif intra-utérin (Mirena) et introducteur. Reproduit avec la permission de Berlex, Inc.

Les données sont en conflit sur lequel le mécanisme est principalement responsable de l’efficacité des DIU. Les résultats d’une étude récente a indiqué que les mécanismes pré et post-fertilisation d’action jouent un rôle dans les deux IUDs.3 [niveau de preuve B, revue systématique des études] Le cuivre DIU et le DIU hormone de libération ont été représentés des essais cliniques à 99,2 pour cent et 98 pour cent efficace, respectivement, dans la prévention de la grossesse chez un an de use.4 typique. 5

Les effets contraceptifs du DIU sont réversibles après l’enlèvement. Les résultats d’une étude récente suggèrent que l’utilisation du DIU à long terme (à savoir plus de 78 mois [6,5 ans]) peut être associée à un risque accru pour la fertilité impairment.6 [niveau de preuve C, étude de cohorte prospective]

Profil et Contre patient Recommandé

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DIU sont pour les femmes pares qui sont dans une relation stable, mutuellement monogame, sans antécédents de PID. Bien que pas contre-indiqué dans ce groupe, les femmes nullipares ont tendance à avoir plus élevés d’expulsion et les taux d’échec, et offrent également une insertion plus difficile parce qu’ils ont un cavity.7 utérin plus petit

Les femmes exposées aux maladies sexuellement transmissibles (MST) ont une plus grande chance de développer PID. Une histoire de PID suggère un risque pour la réinfection, bien qu’une histoire lointaine ne totalement exclut pas le choix d’un DIU. Un groupe de travail scientifique Organisation mondiale de la santé a conclu que les femmes qui ont été enceintes après une apparition de PID et ne sont pas actuellement à risque d’infection peuvent être candidats à IUDs.1

Le DIU libérant l’hormone peut bénéficier les femmes souffrant d’anémie, ménorragies, ou dysmenorrhea.8 Bien qu’il y ait un plus grand risque pour repérer ou des saignements irréguliers pendant les trois premiers mois après l’insertion de ce dispositif, le risque diminue de manière significative à 12 mois post-insertion. 9

Les deux DIU sont classés comme catégorie de grossesse X. Contre-indications sont résumées dans le tableau 1 .4. 5. 7. 10. 11

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DIU peuvent être insérés à tout moment au cours du cycle menstruel. Documentation d’un test de grossesse négatif est prudent. L’insertion peut être réalisée pendant la menstruation pour fournir une assurance supplémentaire que la femme ne soit pas enceinte.

Si l’insertion est prévue au cours de la phase lutéale, un autre contraceptif nonhormonal doit être utilisé qu’après les prochaines règles. Un test de grossesse peut être fait, mais le patient doit être informé que le test de grossesse à ce moment ne peut pas toujours exclure une grossesse précoce.

Un DIU ne doit pas être inséré dans une femme avec une MST. Le Collège américain des obstétriciens et gynécologues recommande un examen pelvien avant l’insertion à l’écran pour Chlamydia et gonorrhea.12 [niveau de preuve C, des lignes directrices de consensus / experts]

Routine administration prophylactique d’antibiotiques ne sont pas necessary.13 [niveau de preuve A, de haute qualité méta-analyse] Des études ont démontré que l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques au moment de l’insertion du DIU fournit peu, le cas échéant, de l’avantage. Doxycycline (doxycycline) ou l’érythromycine peuvent être utilisés pour prophylaxis.10. 12

Selon l’American Heart Association, une prophylaxie antibiotique chez les patients à risque d’endocardite est pas nécessaire avant l’insertion du DIU ou removal.14 [niveau de preuve C, expert / lignes directrices de consensus]

Préparation du patient

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Le médecin doit discuter avec le patient les risques et les avantages du DIU et, le cas échéant, d’autres formes de contraception. Le patient doit examiner le fabricant&# X2019; des patients du matériel d’information et ont la possibilité de discuter avec son médecin des préoccupations. Le consentement éclairé peut être obtenu après ces étapes sont terminées.

L’administration d’un médicament anti-inflammatoire non stéroïdien (par exemple 600 à 800 mg d’ibuprofène [Motrin]) une heure avant l’insertion peut atténuer l’inconfort. Le médecin doit demander au patient sur la façon de localiser les fils de DIU. Il est nécessaire que la femme pour localiser les fils pour vérifier la position du stérilet après chaque menstruation. Le patient doit être dit d’appeler son médecin&# X2019; de bureau si elle est toujours incapable de localiser les fils de DIU.

Insertion

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CUIVRE-DIU

L’équipement approprié (tableau 2) doit être assemblé avant la procédure. Ensuite, un examen bimanuel avec des gants non stériles doit être effectuée pour déterminer la position de l’utérus.

Les bras du dispositif intra-utérin de cuivre libérant sont repliés dans le tube d’insertion. Reproduit avec la permission de la FEI Femmes&# X2019; Santé.

technique stérile, y compris des gants stériles, est nécessaire lors de la procédure afin de minimiser le risque de contamination ou d’infection. Le col et culs de sac vaginaux adjacentes doivent être nettoyés généreusement avec une solution antiseptique. Le gluconate de chlorhexidine (Hibiclens) peut être utilisé si le patient est allergique à l’iode.

Le médecin doit stabiliser le col de l’utérus lors de l’insertion du stérilet avec un ténaculum. une anesthésie locale, le gel de lidocaine tel que de 5 pour cent (Xylocaine) placé dans le canal cervical ou un bloc paracervicale peut être utilisé pour minimiser l’inconfort.

Un bruit de l’utérus stérile doit être utilisé pour déterminer la profondeur de la cavité utérine. Le contact avec les lames de speculum vaginal ou doit être évité. Le son de l’utérus a une pointe bulbeuse pour aider à prévenir la perforation. Une alternative à la sonde utérine est une trompe de l’endomètre, tels que ceux utilisés pour le prélèvement de biopsie de l’endomètre. Une profondeur de l’utérus adéquat est compris entre 6 et 9 cm et doit être documentée dans le patient&fiche s; # x2019. Un DIU ne doit pas être inséré si la profondeur de l’utérus est inférieure à 6 cm.

Le médecin doit utiliser des gants stériles pour retirer le DIU de l’emballage stérile. La bride bleue doit être aligné avec les bras DIU et fixé à la distance de l’utérus a été déclenchée. La tige d’insertion blanche doit ensuite être placé dans le tube d’insertion à l’extrémité opposée des bras du DIU et approchée contre la balle à la base du DIU.

Le médecin doit alors insérer le stérilet dans l’utérus jusqu’à ce que la bride est contre l’orifice cervical. Le tube d’insertion claire doit être tiré vers l’arrière sur la tige d’insertion d’environ 2 cm de telle sorte que les bras peuvent se propager à la &# X201C; T&# X201d; Position (Figure 4). Le tube doit être avancé lentement pour assurer un positionnement correct du stérilet (figure 5). Le médecin doit retirer la tige d’insertion en maintenant le tube d’insertion en place (Figure 6), puis retirer le tube d’insertion et le tenaculum. Enfin, les fils sortant de l’orifice cervical doivent être coupés à une longueur de 3 cm. La longueur des fils dans le vagin est à noter dans le patient&# X2019; de dossier pour référence ultérieure.

Les bras du dispositif intra-utérin en cuivre libérant sont libérés. Reproduit avec la permission de la FEI Femmes&# X2019; Santé.

La tige d’insertion du stérilet en cuivre libérant est retirée. Reproduit avec la permission de la FEI Femmes&# X2019; Santé.

HORMONE LIBÉRANT DIU

Comme avec le stérilet libérant l’équipement approprié (tableau 2) pour l’insertion du stérilet libérant l’hormone doit être assemblé avant la procédure. Ensuite, un examen bimanuel avec des gants non stériles doit être effectuée afin de déterminer la position de l’utérus. La technique stérile avec des gants stériles est nécessaire au cours de la procédure elle-même pour réduire au minimum le risque de contamination ou d’infection. Le col et de la muqueuse vaginale adjacente doivent être nettoyés généreusement avec une solution antiseptique. Le gluconate de chlorhexidine peut être utilisé si le patient est allergique à l’iode.

Le médecin doit stabiliser le col de l’utérus lors de l’insertion du stérilet avec un ténaculum. L’anesthésie locale, comme un gel de lidocaine 5 pour cent placé dans le canal cervical ou un bloc paracervicale peuvent être utilisés pour minimiser l’inconfort.

Un bruit de l’utérus stérile ou un aspirateur de l’endomètre doivent être utilisés pour déterminer la profondeur de la cavité utérine. Le contact avec les lames de speculum vaginal ou doit être évité. Une profondeur de l’utérus adéquat est compris entre 6 et 9 cm et doit être documentée dans le patient&fiche s; # x2019. Un DIU ne doit pas être inséré si la profondeur de l’utérus est inférieure à 6 cm.

Le médecin doit ouvrir l’emballage du DIU stérile, mettre des gants stériles, ramasser l’introducteur contenant le DIU, et libérer soigneusement les fils derrière le curseur, leur permettant de pendre librement. Le curseur doit être placé au sommet du manche la plus proche du stérilet. Tout en regardant le tube d’insertion, le médecin doit vérifier que les bras du dispositif sont horizontales. Dans le cas contraire, elles doivent être alignées en utilisant une technique stérile (figure 7). Le médecin doit tirer sur les deux fils pour tirer le DIU dans le tube d’insertion de sorte que les boutons à l’extrémité des bras couvrent l’extrémité ouverte du dispositif d’insertion (figure 8). Les fils doivent être fixés solidement dans la fente à l’extrémité de la poignée (figure 9). et la bride doit être fixé à la profondeur mesurée par le son (figure 10).

Les bras du dispositif intra-utérin hormone de libération sont alignés sur une position horizontale lors du retrait du dispositif de l’emballage. Reproduit avec la permission de Berlex, Inc.

Les bras du dispositif intra-utérin hormone de libération sont alignés sur une position horizontale lors du retrait du dispositif de l’emballage. Reproduit avec la permission de Berlex, Inc.

Le curseur est tiré vers l’arrière pour atteindre la marque. Reproduit avec la permission de Berlex, Inc.

Le DIU doit maintenant être placé au sommet du fundus. Le médecin libère alors le DIU en tirant le curseur tout le chemin vers le bas tout en maintenant l’introducteur fermement en position. Les fils seront libérés automatiquement (Figure 12). L’introducteur doit être retiré de l’utérus. Enfin, les fils sortant de l’orifice cervical doivent être coupés à une longueur de 2 à 3 cm. La longueur des fils dans le vagin est à noter dans le patient&# X2019; de dossier pour référence ultérieure.

L’introducteur est retiré tandis que le dispositif intra-utérin est libéré. Reproduit avec la permission de Berlex, Inc.

L’introducteur est retiré tandis que le dispositif intra-utérin est libéré. Reproduit avec la permission de Berlex, Inc.

Si les fils du DIU sont toujours pas présent, un test de grossesse doit être effectuée. Lorsque les résultats sont négatifs, un cytobrosse peut être insérée doucement dans le canal cervical pour localiser les fils. Si cette méthode échoue, la radiographie ou l’échographie peuvent être utilisés pour localiser le DIU. Perforation de l’utérus, qui est plus susceptible de se produire pendant l’insertion du dispositif, est comprise 0,1 à 0,3 cent.11

Lorsque les résultats du test de grossesse est positif, une implantation ectopique doit être exclue. Si les chaînes sont visibles et la grossesse est précoce, le DIU peut être retiré, mais avec un risque de perte de grossesse. Si les chaînes ne sont pas visibles, l’échographie doit être réalisée afin d’identifier le DIU pour l’enlèvement.

Suppression

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Un DIU doit être retiré à la date d’expiration, lorsque le patient développe une contre-indication, lorsque des effets indésirables ne résolvent pas, ou sur demande du patient. Le traitement de la dysplasie cervicale peut être différent avec le DIU présent. Colposcopie peut être effectuée, mais le DIU doit être retiré si une procédure chirurgicale est effectuée.

Le DIU est retiré en saisissant fermement les fils à l’orifice externe avec une pince à anneaux. Traction doit être appliquée à une distance du col. En cas de résistance, le retrait devrait être abandonné jusqu’à ce qu’il soit déterminé pourquoi le DIU ne bouge pas. Un DIU profondément ancré peut être retiré par hystéroscopie.

Les auteurs

BRETT ANDREW JOHNSON, M.D. est directeur de programme du système de santé méthodiste de Dallas Family Practice Residency au Methodist Charlton Medical Center, Dallas. Il est également professeur agrégé de médecine familiale et communautaire à l’Université du Texas Southwestern Medical School, Dallas. Il a reçu son diplôme de médecine de l’Université d’État de New York School of Medicine, Buffalo, et a complété sa résidence en médecine familiale à Hamot Programme résidence en médecine familiale, Erie, Pa.

Adresse de correspondance Brett A. Johnson, M.D. Methodist Charlton Medical Center, 3500 W. Wheatland Rd. Dallas, TX 75237. réimpressions ne sont pas disponibles auprès de l’auteur.

L’auteur remercie Kaydance Kerrick pour l’aide à la préparation du manuscrit.

L’auteur indique qu’il n’a pas de conflits d’intérêts. Sources de financement: Aucun n’a été signalé.

LES RÉFÉRENCES

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5. ParaGard [notice]. Tonawanda, N.Y. FEI Produits 2003.

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9. Andersson K, Odlind V, Rybo G. lévonorgestrel et (Nova T) DIU libérant du cuivre au cours de cinq années d’utilisation: un essai comparatif randomisé. La contraception. 1994; 49: 56&# X2013; 72.

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12. Collège des obstétriciens et gynécologues américains. Le dispositif intra-utérin. bulletin technique ACOG pas. 164. Washington ACOG 1992.

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14. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P, et al. Prévention de l’endocardite bactérienne. Recommandations par l’American Heart Association. Circulation. 1997; 96: 358&# X2013; 66.

Voir page 27 pour les définitions des niveaux de la preuve.

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