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Hyperoxalurie

Définition de Hyperoxalurie

Le niveau supérieur normal de l’oxalate urinaire excrétion est de 40 mg (440 pmol) dans les 24 heures. Les hommes ont une valeur normale légèrement plus élevée (43 mg / j chez les hommes vs 32 mg / j chez les femmes), mais cela est principalement dû à corps plus grand habitus et plus grande taille moyenne des repas plutôt qu’à une réelle différence métabolique intrinsèque. Le risque de formation de pierre dépend probablement plus sur absolue excrétion d’oxalate totale et la concentration que sur les valeurs normales arbitraires.

Compte tenu de ces valeurs normales, la définition habituelle de l’hyperoxalurie est l’excrétion urinaire d’oxalate qui dépasse 40 mg / jour. Les 4 principaux types de hyperoxalurie sont les suivantes [1, 2]:

hyperoxalurie primaire (types, I, II et III)

Idiopathique ou hyperoxalurie doux

Une autre définition de l’hyperoxalurie qui corrige les différences de taille est de 30 mg d’oxalate urinaire par 24 heures par gramme de créatinine excrétée. Cependant, la concentration relative de l’oxalate est probablement plus important que l’une de ces définitions reconnaît.

Production de l’oxalate et de la fonction

Oxalate est un sel organique avec la formule chimique de C2 04. A des niveaux de pH physiologiques, l’oxalate forme un sel soluble avec le sodium et le potassium; Toutefois, lorsqu’il est combiné avec le calcium, il produit un produit appelé oxalate de calcium insoluble, qui est composé chimique le plus répandu dans les calculs rénaux.

Oxalate est absorbé principalement dans le côlon, mais il peut être absorbé directement à partir de n’importe où dans le tractus intestinal. En outre, l’oxalate est créé à partir de sources endogènes dans le foie, dans le cadre du métabolisme du glycolate. Dans le rein, l’oxalate est sécrétée dans le tubule proximal par 2 supports distincts impliquant le sodium et l’échange de chlorure.

Oxalate est normalement produite dans les usines, principalement dans leurs feuilles, les noix, les fruits et l’écorce. La quantité d’oxalate fabriqué dépend non seulement de la variété particulière de plantes, mais aussi sur les sols et l’eau des conditions dans lesquelles elle se développe. En général, les plantes qui poussent dans les champs avec une concentration élevée d’eau calcium broyé ont des concentrations plus élevées d’oxalate. Ceci est une raison pour laquelle le calcul de précision oxalate alimentaire est difficile.

teneur en oxalate de la même espèce de plante peut varier considérablement. Par exemple, les pommes de terre contiennent des niveaux oxalate de 5,5 à 30 mg par 100 g, le brocoli a des niveaux de 0,3 à 13 mg par 100 g, et le son de blé a des niveaux de 58-524 mg pour 100 g.

Les plantes utilisent l’oxalate comme puits de calcium. Tout excès de calcium absorbée par la plante à partir de l’eau souterraine est extraite du liquide tissulaire de la plante par l’oxalate dans les feuilles, les fruits, les noix, ou de l’écorce. Finalement, l’usine met ces structures. Lorsque les humains mangent ces produits végétaux, ils ingèrent également une quantité variable d’oxalate. Les produits alimentaires d’origine animale ont pratiquement aucune teneur en oxalate.

Oxalate est impliqué dans divers mécanismes métaboliques et homéostatiques chez les champignons et les bactéries et peuvent jouer un rôle important dans divers aspects du métabolisme des animaux, y compris la réglementation mitochondrial de l’activité, la fonction thyroïdienne, la néoglucogenèse et la glycolyse. Fait intéressant, l’oxalate a été découvert chez les animaux lorsque les moutons est tombé malade après avoir mangé la végétation, plus loin d’avoir une teneur élevée en oxalate.

Chez l’homme, cependant, l’oxalate semble avoir aucun rôle sensiblement bénéfique et agit comme un produit final métabolique, un peu comme l’acide urique. Si non pour une grande affinité oxalate pour le calcium et la faible solubilité de l’oxalate de calcium, d’oxalate et le métabolisme oxalate serait de peu d’intérêt. oxalate urinaire est le seul plus fort promoteur chimique de formation de calculs rénaux. Ounce pour once, il est environ 15-20 fois plus puissant que l’excès de calcium urinaire.

apport d’oxalate quotidien chez les humains est habituellement 80-120 mg / j; elle peut aller de 44 à 350 mg / j chez les personnes qui mangent un régime alimentaire occidental typique. La solubilité de l’oxalate à la température corporelle est seulement d’environ 5 mg / l à un pH de 7,0.

Parmi les personnes avec des pierres, des niveaux d’oxalate urinaire ont tendance à être beaucoup plus élevés en été qu’en hiver. Cela peut être dû à la consommation accrue d’aliments saisonniers naturellement riches en oxalate (voir l’image ci-dessous). En outre, l’excrétion urinaire moyenne moyenne d’oxalate chez les personnes avec des pierres de calcium tend à être plus élevé que chez les personnes sans pierres de calcium.

Physiopathologie et Etiologie

Des niveaux élevés d’oxalate dans le système peut produire divers problèmes de santé, en particulier les reins formation en pierre.

Les 4 principaux types de hyperoxalurie primaire hyperoxalurie (types I et II), Hyperoxalurie entérique, Hyperoxalurie alimentaire et idiopathique ou légère hyperoxalurie-sont les résultats des différents processus physiopathologiques (voir plus bas).

hyperoxalurie primaire

Cette forme rare de hyperoxalurie est due exclusivement à un défaut génétique qui provoque une perte d’activité enzymatique spécifique. Avec la voie métabolique normale bloquée, la voie alternative qui conduit à la production oxalate en tant que produit final du métabolisme glycolate devient extrêmement actif, ce qui entraîne la production extrêmement élevée oxalate. [3]

Type I hyperoxalurie est plus commun que le type II: il se produit dans 1 pour 120.000 naissances vivantes et est transmise comme un trait récessif autosomique. Dans le type de hyperoxalurie primaire I, l’enzyme manquante est l’alanine-glyoxylate aminotransférase (ie, le AGT gène) et se trouve normalement que dans les peroxysomes hépatiques. Cette enzyme est nécessaire pour détoxifier glyoxylate. [4] Lorsque l’alanine-glyoxylate aminotransférase fait défaut, la production d’oxalate plane. [1]

Pyridoxine (vitamine B-6) est un cofacteur dans cette voie chimique, qui convertit normalement glyoxylique (C2 H2 O3 ) À la glycine. [5] Lorsque la voie est bloquée en raison d’une déficience ou une absence de cette enzyme, on obtient des niveaux élevés d’acide glycolique et de l’acide oxalique, qui convertissent facilement en oxalate. Oxalate est ensuite excrété dans l’urine, ce qui conduit à une néphrocalcinose et le développement éventuel de l’insuffisance rénale au stade terminal, habituellement dans l’enfance.

Dans une étude de cohorte rétrospective de 155 patients diabétiques de type hyperoxalurie primaire I, Harambat et al (2010) ont constaté que, parmi les patients qui ont subi une analyse de l’ADN, la mutation p.Gly170Arg AGXT était le plus commun et était associé à un meilleur pronostic. L’âge médian à la maladie rénale terminale était de 47 ans en homozygotes p.Gly170Arg et 35 ans chez les hétérozygotes. Parmi les patients avec d’autres mutations, l’âge médian à la maladie rénale terminale était de 21 ans. [6]

hyperoxalurie de type II est beaucoup moins fréquente que le type I. Dans primaire de type II hyperoxalurie, l’enzyme manquante est D-glycérique déshydrogénase, qui peut être détecté dans les préparations de leucocytes. Cette carence favorise la conversion du glyoxylate d’oxalate. [4]

Les 2 types de hyperoxalurie primaire conduisent à peu près le même degré d’hyperoxalurie. Cependant, la maladie rénale terminale est légèrement moins fréquent chez les patients diabétiques de type II hyperoxalurie primaire. La pyridoxine est généralement pas efficace chez les patients de type II hyperoxalurie primaire.

Récemment, un hyperoxalurie primaire de type III, en raison de mutations dans le HOGA1 (anciennement DHDPSL ), Le gène a été décrite. [7, 8] Cela peut se traduire par une augmentation de l’activité aldolase mitochondrial 4-hydroxy-2-oxoglutarate et la production d’oxalate en excès. Type III a été rapporté comme une cause possible chez les patients atteints idiopathiques calculs d’oxalate de calcium. Cependant, aucune maladie rénale terminale a été rapporté, ce qui suggère que ce type peut être une forme atténuée de hyperoxalurie primaire. [7, 9, 10, 11]

hyperoxalurie entérique

comptes Hyperoxalurie entérique pour environ 5% de tous les cas de hyperoxalurie. Elle est due à un problème gastro-intestinale généralement associée à la diarrhée chronique. Malabsorption de toute cause peut entraîner une hyperoxalurie entérique. Ces causes incluent intestinales syndromes de surcroissance bactérienne. une malabsorption des graisses, des voies biliaires chronique ou une maladie pancréatique, diverses interventions chirurgicales de pontage intestinal, une maladie intestinale inflammatoire ou une condition médicale qui provoque une diarrhée chronique.

Le mécanisme de base est la concurrence pour le calcium ingéré disponible, le principal agent de liaison oxalate intestinal. La plupart des acides biliaires produites au cours de la digestion sont réabsorbés dans le tractus intestinal proximal. Lorsque cela ne se produit pas, de calcium et de magnésium se lient à ces acides biliaires par saponification. [12] Il reste très peu de calcium libre disponible pour l’absorption ou la liaison avec l’oxalate dans le tractus intestinal inférieur. Sans le calcium nécessaire pour lier de manière adéquate oxalate dans le tractus intestinal, oxalate supplémentaire est absorbée et ensuite excrétés dans les voies urinaires.

Augmentation de la membrane intestinale de transport d’oxalate et d’absorption peuvent également se produire par exposition directe de la muqueuse intestinale pour excès de sels biliaires et les acides gras, ce qui augmente la perméabilité à l’oxalate de la muqueuse du côlon. [13]

Hyperoxalurie a été signalé comme étant l’anomalie métabolique urinaire le plus fréquent chez les patients avec des pierres qui ont subi une chirurgie bariatrique. [14, 15] l’absorption d’oxalate par le colon a été montré pour augmenter jusqu’à 300 fois après la chirurgie de dérivation de l’intestin grêle; par conséquent, ces personnes doivent être examinés pour hyperoxalurie entérique. Dans certains cas graves, la dérivation peut avoir besoin d’être inversé pour contrôler l’hyperoxalurie. La multiplication récente des cas de chirurgie bariatrique peut entraîner une augmentation de la prévalence de l’hyperoxalurie entérique dans l’avenir. [14, 15]

hyperoxalurie Dietary

Auparavant, l’oxalate alimentaire a été pensé pour jouer un rôle relativement mineur dans hyperoxalurie et ne représentent que 10-20% de l’oxalate urinaire totale produite. Des données récentes suggèrent que l’oxalate alimentaire joue un rôle beaucoup plus important et peut être responsable de 50% de l’oxalate urinaire totale. [16, 17, 18] Dans une étude, les sources alimentaires se sont révélés être directement responsable de 80% du total excrété oxalate.

Une forte consommation d’aliments d’oxalate riches (par exemple, le chocolat, les noix, les épinards) et une alimentation riche en protéines animales peut entraîner hyperoxalurie. Un faible apport en calcium alimentaire peut également entraîner une diminution de l’intestin par l’intermédiaire de l’hyperoxalurie de liaison d’oxalate et l’absorption résultante accrue. L’acide ascorbique peut être converti en l’oxalate, ce qui entraîne une augmentation des niveaux d’oxalate urinaire.

De nombreux patients, peut-être jusqu’à 80%, ont un mécanisme de transport de l’oxalate de la membrane cellulaire anormale ou altérée, ce qui provoque une forte absorption anormale de l’oxalate alimentaire.

D’autres peuvent avoir une carence Oxalobacter formigenes, une bactérie anaérobie facultative intestinale qui digère naturellement l’oxalate. Lorsque cette bactérie est perdue par l’utilisation d’antibiotiques prolongée ou d’autres raisons, l’augmentation de l’absorption d’oxalate intestinale est probable. Certaines études ont montré une corrélation entre baisse de l’activité de cette bactérie dans l’intestin et l’hyperoxalurie et la formation de calculs. [19, 20, 21]

Oxalobacter est relativement résistant à la pénicilline et de sulfamides, mais sensible aux macrolides, des fluoroquinolones et des tétracyclines. Les patients atteints de calculs d’oxalate de calcium qui ont perdu leur intestinale naturelle Oxalobacter sont trouvés à des niveaux d’oxalate de 40% plus élevés en moyenne urinaires que les patients souffrant de calculs d’oxalate de calcium qui ont intestinale normale Oxalobacter colonies. Oxalobacter colonise habituellement le tractus intestinal à environ l’âge de 3 ans. Une fois perdu, recoloniser Oxalobacter dans le tractus intestinal est très difficile.

La biodisponibilité de l’oxalate est ingéré, le calcium alimentaire et de magnésium, [22, 12], le temps de transit intestinal, l’utilisation du phosphate de cellulose de sodium (ce qui élimine le calcium et le magnésium de l’intestin) et l’absence de liants d’oxalate intestinaux peuvent affecter l’absorption d’oxalate. L’éthylène glycol ingestion et l’exposition de méthoxyflurane peuvent aussi causer des hyperoxalurie par une voie métabolique hépatique. Le reste est pensé pour être causé par l’activité métabolique ou hépatique.

Idiopathique ou hyperoxalurie doux

Ceci est de loin la variété la plus commune de hyperoxalurie observés chez les patients souffrant de calculs d’oxalate de calcium. Il peut être dû à un excès alimentaire simple des sources alimentaires de haute oxalate ou à une production accrue d’oxalate endogène. Bien que d’abord pensé pour être causé principalement par la production d’oxalate endogène, des données récentes suggèrent que jusqu’à 50% ou plus de l’oxalate urinaire est liée à l’alimentation.

En 1986, Baggio et al ont trouvé une, membrane cellulaire mécanisme de transport d’oxalate amélioré modifié de sang rouge dans environ 80% des patients avec des pierres idiopathiques rénaux qui n’était pas présent dans les frères et sœurs de ces patients, qui ne disposent pas des pierres. [23] La variable de réponse chez les patients à un régime d’oxalate contrôlée suggère également qu’une composante génétique peut jouer un rôle dans le développement de l’hyperoxalurie en modifiant l’absorption d’oxalate intestinal.

Le problème avec l’oxalate est sa forte affinité chimique pour le calcium et la solubilité relativement faible du sel résultant. La plupart des gens ont une sursaturation relative de l’oxalate de calcium dans l’urine, qui est maintenue de précipiter par divers facteurs, y compris le volume de dilution et les inhibiteurs spécifiques tels que le citrate. Optimisation de ces autres facteurs de risque a un effet bénéfique sur la réduction de la production de pierre d’oxalate de calcium.

Épidémiologie

Hyperoxalurie (oxalate d’urine excessive) est un résultat anormal fréquente chez les patients atteints d’oxalate de calcium des calculs rénaux. Un certain degré d’oxalate urinaire excessive se trouve dans 20-30% de tous les patients ayant récurrentes calculs d’oxalate de calcium.

les statistiques des États-Unis

Environ 30 millions de personnes aux États-Unis ont une maladie rénale en pierre, et 1,2 millions de nouveaux cas sont rencontrés chaque année. Le type le plus commun de calculs rénaux est l’oxalate de calcium. Bien que hypercalciurie peut être le problème métabolique plus fréquent, l’excès d’oxalate urinaire est un promoteur beaucoup plus forte de la formation de calculs urinaires que l’excès de calcium urinaire.

Les statistiques internationales

Hyperoxalurie semble être un problème plus important dans les pays qui sont plus fortement développé. Au Japon, une incidence croissante de calcium maladie oxalate de pierre semble avoir accompagné des changements progressifs dans les tendances alimentaires. Comme les protéines animales et l’augmentation de l’apport en graisses chez la population japonaise, l’absorption d’oxalate, oxalurie et oxalate de calcium maladie de la pierre augmentent également. graisses alimentaires accrue permet une augmentation de la complexation de calcium, avec des acides gras provoquant une forme légère de hyperoxalurie entérique. hyperoxalurie primaire est plus fréquente chez les musulmans.

Répartition par âge pour hyperoxalurie

Aucune différence significative dans les niveaux moyens d’excrétion d’oxalate urinaire ou la concentration entre les cohortes gériatriques ou moins d’individus avec des pierres d’oxalate de calcium ont été trouvés. [24, 25]

Répartition pour hyperoxalurie

Les calculs rénaux sont 3 fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, mais la raison de cette différence ne sont pas toujours claires. Les gammes de référence différentes de plusieurs métabolites urinaires (par exemple, l’acide urique, de calcium, d’oxalate) illustrent les difficultés à déterminer la cause réelle de pierres dans différentes populations. On ignore si les différentes valeurs sont le résultat de différences dans le métabolisme liés aux effets des hormones sexuelles ou sont accessoires aux différences connues dans l’apport alimentaire et le poids corporel. [26]

Que les calculs rénaux sont également fréquentes chez les hommes et les femmes dans l’enfance et dans le groupe d’âge post-ménopausique suggère que les hormones sexuelles féminines peuvent jouer un rôle un peu de protection. Une étude portant sur 4 groupes de rats semble le confirmer. [27] Deux groupes ont subi une ovariectomie; un troisième a subi une intervention chirurgicale fictive. L’un des groupes ovariectomisées ont reçu un supplément d’œstrogènes et de la progestérone. Sauf pour le groupe de contrôle, tous les groupes ont reçu l’éthylène glycol et de vitamine D pour induire l’oxalate de calcium formation de calculs rénaux.

Les résultats indiquent que le taux d’excrétion de l’oxalate urinaire était significativement plus élevée dans le groupe ovariectomisées que dans les groupes qui ont conservé leurs ovaires ou reçus supplémentaires hormones sexuelles féminines. La teneur en calcium du rein, le dépôt de cristaux, et les niveaux d’ostéopontine étaient également plus élevées dans le groupe ovariectomisées. Les chercheurs ont conclu que les hormones sexuelles féminines peuvent protéger contre la formation de calculs d’oxalate de calcium, avec de l’oxalate d’excrétion étant un facteur clé.

Une étude similaire menée par Fan et al ont trouvé le même avantage protecteur de l’œstrogène. [28] Les rats castrés données oestrogène supplémentation ont eu des niveaux inférieurs de l’oxalate urinaire et plasmatique et ne développent pas de cristaux d’oxalate de calcium, même lorsqu’il est administré de l’éthylène glycol pour induire hyperoxalurie. En comparaison, 88% des rats ayant reçu de la testostérone produite importants cristaux d’oxalate de calcium et avait sérique plus élevé et les niveaux d’oxalate d’urine, ce qui suggère que la testostérone joue un rôle important dans le développement de calcium de calculs d’oxalate et hyperoxalurie chez les hommes. [29]

Une autre étude sur l’animal, aussi par Fan et al, décrit une diminution significative des niveaux d’oxalate urinaire chez les rats castrés et ceux traités avec de fortes doses de finastéride (Proscar), ce qui suggère que la dihydrotestostérone peut être responsable de certaines des différences observées dans l’excrétion de l’oxalate entre les hommes et femmes. [30]

De toute évidence, plus de recherche serait utile pour déterminer le vrai rôle des hormones sexuelles dans hyperoxalurie et d’oxalate de calcium maladie de la pierre.

Certaines données récentes suggèrent que, pour l’oxalate, les différences sont dues uniquement au poids corporel. [31] Lorsque cela est examiné et corrigé avec la définition alternative de 30 mg d’oxalate urinaire par 24 heures par gramme de créatinine excrétée, les résultats d’une étude ont montré essentiellement aucune différence inexpliquée.

Toutefois, un examen par Gary Curhan de Harvard sur la base de plusieurs très grandes séries constaté que les hommes ont des niveaux d’acide urique que les femmes dans les catégories de poids similaires oxalate urinaire moyenne sensiblement plus élevée et. Cela donne à penser que les hommes ont des niveaux d’oxalate moyens plus élevés urinaires que les femmes, même si les différences de poids sont corrigés.

Powell et al a examiné la question de l’obésité associée à la formation de calculs rénaux basée sur une grande base de données nationale [31] et a constaté que, en général, les femmes qui étaient obèses et avaient des pierres avaient tendance à être à risque un peu plus élevé que les femmes qui ne sont pas obèses qui avait des pierres. Cependant, peu, le cas échéant, la différence a été observée chez les hommes.

Dans les deux hommes et les femmes, les niveaux urinaires moyennes d’oxalate étaient d’environ un tiers plus élevé chez ceux qui étaient obèses et avaient des pierres que chez ceux qui n’étaient pas obèses et avait des pierres. Toutefois, lorsque le volume urinaire et la concentration ont été considérés, la concentration en oxalate urinaire moyenne moyenne chez les hommes qui étaient obèses et avaient des pierres a été légèrement augmenté; même était pas vrai chez les femmes qui étaient obèses et avaient des pierres.

Les femmes ont un taux de réponse supérieur à pyridoxine thérapie pour les troubles Hyperoxalurie légers et modérés que les hommes. La raison de cet écart est difficile.

La concentration moyenne de glycosaminoglycanes urinaires est plus faible chez les hommes avec des pierres que chez les femmes avec des pierres; cela peut jouer un rôle dans la différence dans le taux de formation de pierre entre les sexes.

Prévalence de l’hyperoxalurie par la race

Les calculs rénaux sont plus fréquents chez les Blancs que chez les Noirs. Ceci est bien établi et est pensé pour être principalement en raison de la différence de statut socioéconomique moyen et influences alimentaires.

Une étude intéressante d’Afrique du Sud par Lewandowski et al ont trouvé que urinaire oxalate excrétion après une charge contrôlée oxalate orale était beaucoup plus élevé chez les Blancs que chez les Noirs. [32] Cela a été pensé pour être en raison de l’augmentation du transport de l’oxalate intestinale dans le groupe d’étude blanc.

Une étude similaire réalisée par Rodgers et Lewandowski a constaté qu’un régime pauvre en calcium a provoqué une augmentation statistiquement significative de l’oxalate urinaire seulement chez les Noirs. [33] La cause de ces différences raciales n’a pas été déterminée, mais les facteurs génétiques sont pensés pour être impliqués.

Pronostic

Les conséquences de l’hyperoxalurie, comme celles de toutes les formes de maladie de la pierre, sont liées à la formation de la pierre et des dommages à la suite de l’appareil urinaire. Ceux-ci peuvent inclure la douleur, l’obstruction rénale, urosepsis, insuffisance rénale, insuffisance rénale, voire la mort. hyperoxalurie primaire en particulier, est associé à des conséquences sanitaires les plus graves. Environ la moitié des patients diagnostiqués avec cette maladie développent une maladie rénale au stade terminal, et le taux de mortalité, en particulier chez les nourrissons, est élevé (gt; 50%). [34]

Sans traitement, le pronostic de ces patients est médiocre. L’insuffisance rénale se développe chez 50% des patients atteints de hyperoxalurie primaire par âge de 15 ans et à 80% par l’âge de 30 ans. dialyse normale pour urémie ne peut pas supprimer suffisamment oxalate de sérum pour protéger les reins et d’autres organes de répandue dépôt d’oxalate de calcium (par exemple, oxalose) et la production d’oxalate de calcium en pierre.

Le pronostic de l’hyperoxalurie primaire dépend d’un traitement précoce et la gestion de l’hyperoxalurie et la détérioration rénale associée. Si le traitement médical ne peut pas aider le patient à maintenir un niveau d’oxalate normal, néphrocalcinose peut se développer, avec une insuffisance rénale ultérieure. Dans cette situation, combinée transplantation du foie-rein est nécessaire pour la guérison. [35, 36]

Le pronostic de l’hyperoxalurie entérique et doux est favorable si la gestion médicale et des modifications diététiques sont suivies. réanalyse périodique en utilisant des évaluations d’urine de 24 heures doit être effectué régulièrement pour surveiller la conformité et l’efficacité du traitement.

Manifestations cliniques

L’âge médian pour la présentation des premiers symptômes liés à l’hyperoxalurie est de 5 ans. dépôt oxalate peut se produire dans d’autres organes (par exemple, les os, les articulations, les yeux, le cœur). En particulier, l’os tend à être le principal dépôt de l’excès d’oxalate dans les personnes avec hyperoxalurie primaire. les niveaux d’oxalate d’os sont négligeables chez les individus sains. le dépôt d’oxalate dans le squelette a tendance à augmenter la résorption osseuse et diminuer l’activité des ostéoblastes.

Parce que les symptômes se produisent relativement tard et sont associés à des complications graves, tous les patients pédiatriques qui ont des calculs devraient être examinés pour hyperoxalurie. La découverte de cette condition dans la fratrie peut permettre des tests plus tôt, la détection, le diagnostic et la thérapie préventive.

oxalate L’excrétion urinaire est généralement supérieure à 100 mg / j dans les deux types de hyperoxalurie primaire. Une biopsie du foie peut être utile pour déterminer quel type de défaut enzyme (alanine-glyoxylate aminotransférase ou déshydrogénase D-glycérique) est présent. hyperoxalurie primaire peut entraîner une insuffisance rénale due à néphrocalcinose.

hyperoxalurie entérique est caractérisée par des niveaux d’oxalate urinaire très élevées (généralement 80 mg / jour ou plus) et hypocalciurie avec l’excrétion urinaire du calcium, habituellement inférieure à 100 mg / j. En règle générale, un état diarrhéique chronique est présent, ce qui conduit à une déshydratation par rapport hypocitraturie et en plus de l’hyperoxalurie. Il devrait être envisagé chez tout patient présentant une maladie de la pierre d’oxalate de calcium et de tout type de diarrhée chronique.

D’autres affections associées à l’hyperoxalurie entérique comprennent une malabsorption des graisses, la stéatorrhée, la maladie intestinale inflammatoire. l’insuffisance pancréatique, la cirrhose biliaire. et le syndrome de l’intestin court.

L’excrétion urinaire d’oxalate dans l’hyperoxalurie idiopathique ou légère est habituellement 40-60 mg / j. La plupart des patients hyperoxalurie relativement léger (environ 40 à 60 mg / j) ont hyperoxalurie alimentaire.

De temps en temps, l’empoisonnement oxalate est rapporté. Les symptômes d’intoxication oxalate comprennent une irritation locale et des effets systémiques. Les patients ressentir une brûlure de la bouche, du pharynx et de l’oesophage; difficultés à avaler; la diarrhée; bradycardie; arythmie cardiaque; arrêt cardiaque; et l’insuffisance rénale. Dans de rares cas, des convulsions et une perte de conscience peuvent se développer.

Un empoisonnement grave a été causée par l’ingestion de l’usine de ménage commun Dieffenbachia, avec des symptômes de brûlures corrosives graves de la bouche, de l’oropharynx, de l’œsophage et de l’estomac. [37]

Toutes les formes de hyperoxalurie sont associés à la lithiase urinaire récurrente.

Chimie urinaire

Obtenir une collecte d’urine de 24 heures et comprennent l’analyse de la créatinine totale (c.-à-pour déterminer l’adéquation de la collection) et d’autres composants de la chimie urinaire qui peut conduire à la formation de calculs, tels que l’oxalate, le calcium, l’acide urique, le sodium, le phosphate, et le total le volume urinaire. Inclure une analyse des inhibiteurs de la formation de calculs, tels que le potassium, le citrate et le magnésium. [38]

Évaluer le volume d’urine total et le pH pour déterminer la contribution de la déshydratation ou le pH de la tendance à la cristallisation.

Tous les principaux facteurs de risque urinaires (par exemple, le calcium, l’oxalate, le citrate, l’acide urique, le volume total, sodium, phosphate, magnésium) doivent être réévalués périodiquement avec la collecte d’urine de 24 heures pour surveiller l’efficacité du traitement, pour identifier de nouvelles pierres de rein facteurs de risque métabolique, et pour surveiller l’observance du patient.

La plupart des experts répéter les tests tous les 2-3 mois, tandis que les différents plans de traitement sont utilisés jusqu’à ce que les niveaux de chimie urinaire acceptables sont atteints ou une thérapie maximale a été mis en place. Par la suite, retester tous les 1-2 ans en fonction de la situation clinique est généralement suffisant. Le succès global de tout programme de traitement préventif de la pierre dépend de la conformité du patient à la thérapie préventive à long terme et le maintien continu d’un volume urinaire adéquat.

Chimie Sérum

Obtenir des niveaux de créatinine sérique pour évaluer la fonction rénale. taux sériques de calcium peuvent être utiles pour différencier hypercalciurie de l’hyperparathyroïdie. Tests pour mesurer les niveaux d’oxalate de plasma ne sont pas actuellement disponibles dans le commerce. [34]

Traitement des entériques Hyperoxalurie

Plusieurs mécanismes ont été postulée pour aider à expliquer le développement de l’hyperoxalurie chez les patients atteints d’une maladie intestinale. Ceux-ci comprennent une augmentation de la perméabilité colique, réduite intestinale du calcium disponibles complexe avec l’oxalate, et une diminution des niveaux de formigenes O dans l’intestin (qui peut dégrader l’oxalate intestinale). En tout état de cause, l’absorption intestinale d’oxalate est nettement augmentée. Sur la base de la physiopathologie, la pyridoxine n’a qu’un effet bénéfique limité dans cette condition parce que la production d’oxalate endogène est pas affectée.

Calcium

La supplémentation en calcium est généralement bénéfique et est l’option de traitement initial préféré pour la plupart des patients atteints d’hyperoxalurie entérique. [41] hypocalciurie relativement sévère due à la fixation du calcium des acides gras non absorbés, avec une perte éventuelle dans les matières fécales, accompagne habituellement hyperoxalurie entérique; par conséquent, le supplément de calcium est peu susceptible de causer un état hypercalciurie. En outre, la supplémentation en calcium peut être bénéfique dans le maintien de la masse osseuse. Une supplémentation en calcium se lie fortement à toute oxalate intestinale libre, empêchant l’absorption.

La forme la plus fréquemment recommandée est le citrate de calcium, car le composant citrate offre un avantage supplémentaire comme un inhibiteur naturel de l’oxalate de calcium urinaire cristallisation. Le citrate de calcium sans vitamine D doit être utilisé car le calcium doit rester dans le tractus intestinal aussi longtemps que possible afin de mieux interagir et de se lier à l’oxalate disponible. Le carbonate de calcium peut également être utilisé, mais n’a pas le même effet bénéfique que le citrate.

Fer ou d’aluminium

Le fer peut agir en tant qu’agent d’oxalate de liaison intestinale de remplacement. Des expériences sur des rats ont démontré son efficacité, bien que le calcium est l’agent d’oxalate de liaison préféré chaque fois que possible.

L’aluminium peut également limiter l’absorption d’oxalate par liaison intestinale, mais le risque de toxicité de l’aluminium est une préoccupation.

Magnésium

Le magnésium se lie également oxalate intestinale libre et peut empêcher son absorption; Cependant, le magnésium peut provoquer la diarrhée chez les patients présentant une maladie inflammatoire de l’intestin. Cela peut conduire à des effets de pierre favorisant ultérieurs tels que le pH urinaire inférieur, une diminution du volume urinaire et hypocitraturie. [12]

Le citrate de potassium

le transport oxalate dans le tubule rénal proximal est indirectement couplé à un échangeur Na / H, ce qui suggère que l’alcalinisation urinaire avec du citrate de potassium peut réduire urinaire oxalate excrétion. Ceci a été observé chez un modèle animal, ce qui suggère un autre avantage possible de la thérapie par le citrate de potassium chez les patients souffrant de calculs d’oxalate de calcium.

Le citrate de potassium à des doses de 40 à 60 mEq / jour en doses fractionnées, est bénéfique pour augmenter le pH de l’urine et un niveau de citrate. Cela est particulièrement utile chez les patients souffrant de diarrhée ou hypocitraturie significative. Si la diarrhée peut être contrôlée, le dosage du citrate de potassium peut avoir besoin d’être modifié. Le contrôle de la diarrhée doit être une priorité chaque fois que possible. Reprise de la chirurgie de pontage jéjuno-iléal est parfois nécessaire de corriger ce problème.

cholestyramine

La cholestyramine est une résine échangeuse d’anions non résorbable qui se lie de manière sélective des sels biliaires, des acides gras, et l’oxalate de l’intestin. Il peut également aider à réduire la diarrhée associée à hyperoxalurie entérique.

La cholestyramine est disponible sous forme d’une poudre sèche qui doit être mélangé avec 60 à 180 ml d’eau, de jus, de lait ou d’autres boissons non gazeuses. Préparation du mélange à l’avance et le garder réfrigéré parfois contribue à rendre plus acceptable. En variante, l’ananas ou la compote de pommes écrasées peuvent être utilisées comme véhicule pour le médicament. La posologie habituelle est de 1-4 g 3-4 fois par jour avec les repas.

Le principal effet indésirable de cholestyramine est la constipation. Les posologies supérieures à 24 g / j sont découragés parce qu’ils ont tendance à provoquer la stéatorrhée. Étant donné que le chlorure est libéré de la résine, l’acidose hyperchlorémique est une complication potentielle. Cholestyramine interfère avec l’absorption de nombreux autres médicaments, en particulier les diurétiques thiazidiques. Si elle est utilisée ensemble, ils devraient être administrés à des intervalles largement séparés.

Les patients sur la thérapie à long terme peuvent avoir besoin de suppléments de vitamine graisse absorbables (vitamine A et acide folique), et l’utilisation de cholestyramine peuvent augmenter légèrement le risque de carence en vitamine K.

Faible teneur en matières grasses, la viande-protéine réduite, et peu oxalate régimes

Les régimes contenant des quantités réduites de matières grasses, de protéines de viande, et l’oxalate sont utiles si le patient peut tolérer et soutenir. En particulier, un régime faible en gras aide à la fois l’hyperoxalurie et la diarrhée chronique qui accompagne hyperoxalurie entérique. Le régime à faible teneur en matières grasses a un effet minime sur les autres types de hyperoxalurie, mais il peut être recommandé pour d’autres raisons de santé.

Volume urinaire accrue

apport hydrique accru pour augmenter le volume urinaire est également recommandé, non seulement pour restaurer liquide perdu par le tube digestif, mais aussi d’agir comme un inhibiteur de la dilution du cristal et la formation de calculs.

hydrocolloïde marine biologique

hydrocolloïde marine biologique (OMH) est un polymère à haut poids moléculaire extraits de plantes et d’algues. Il a été trouvé pour être utile dans une étude sur des patients souffrant hyperoxalurie entérique, tel que rapporté par Lindsjo et coll. [55]

Un OMH spécialement traitée chargée avec le calcium et le zinc a pu réduire l’oxalate urinaire par une moyenne de plus de 20%. la production a diminué de pierre, et la diarrhée chronique a été améliorée dans 70% des patients. Bien que l’étude avait un nombre très limité de patients, leur situation clinique hyperoxalurie entérique était sévère.

thérapies expérimentales

administration formigenes de Oxalobacter

formigenes O est une bactérie anaérobie facultative qui se trouvent normalement en premier lieu dans le côlon, et on digère l’oxalate dans le tractus intestinal. Le tractus intestinal est normalement colonisé par Oxalobacter à environ l’âge de 3 ans. Oxalobacter la perte est principalement due à un traitement antibiotique prolongé ou répété. [21] fluoroquinolones, les céphalosporines, les tétracyclines, et les préparations macrolides sont particulièrement toxiques pour Oxalobacter bactéries, alors que la pénicilline et les sulfamides ont relativement peu d’effet. [54, 59]

formigenes O se trouve dans 70-80% de tous les adultes, mais qui manque ou appauvri dans plus de 60% des patients atteints de hyperoxalurie. Les patients avec de multiples épisodes de maladies oxalate de calcium en pierre (4 ou plusieurs incidents distincts) sont encore moins susceptibles d’avoir normale Oxalobacter colonies, avec 80-90% démontrant la colonisation réduite. L’excrétion urinaire d’oxalate chez les patients souffrant de calculs d’oxalate de calcium qui ont perdu leur Oxalobacter colonies est généralement 40% plus élevé que dans leurs homologues normale Oxalobacter les niveaux.

Les patientes avec des pierres qui ont IVU récurrentes et subissent plusieurs cycles de traitement antibiotique ont tendance à être déficient en Oxalobacter et ont des niveaux d’oxalate significativement plus élevés que les patients moyens urinaires similaires sans antécédents d’infections récurrentes des voies urinaires (IVU).

Une étude menée par Siener et al ont trouvé que les niveaux d’oxalate urinaire moyenne chez les femmes avec des calculs d’oxalate de calcium qui ont IVU récurrentes étaient près de 18% plus élevé que chez les femmes avec des pierres d’oxalate de calcium qui n’a pas d’antécédents d’infection urinaire. [60] Ceci est très probablement due à l’effet des cures répétées d’antibiotiques sur l’intestin Oxalobacter .

Un résultat similaire a été trouvé par Sidhu et al dans un groupe de patients atteints de fibrose kystique (FK), qui reçoivent fréquemment des cours prolongés et répétés d’antibiotiques. [61, 62] Dans cette étude, tous les patients atteints de mucoviscidose qui avaient intestinal actif Oxalobacter colonies avaient des niveaux d’oxalate urinaire normal, alors que plus de 50% des patients atteints de mucoviscidose qui ont été jugées insuffisantes en Oxalobacter étaient hyperoxaluric.

Un système basé sur la réaction en chaîne par polymérase pour la détection d’ Oxalobacter a été mis au point, et un traitement enzymatique avec des enzymes de digestion de l’oxalate de Oxalobacter a été montré significativement plus faible absorption d’oxalate intestinale et urinaire oxalate excrétion.

recolonisation avec Oxalobacter chez les adultes est difficile; par conséquent, l’attention est actuellement dirigée vers le développement d’une Oxalobacter -dérivée thérapie enzymatique oxalate digestion. Les recherches portant sur le transfert de gènes d’enzymes de digestion de l’oxalate de Oxalobacter dans une bactérie plus facile à cultiver, comme Escherichia coli est en cours et peut éventuellement fournir un traitement nouveau et efficace pour hyperoxalurie.

thérapies à base de souches-plantes

Banana jus de tige a été suggéré comme un traitement possible pour hyperoxalurie. Bien qu’il semble être bénéfique dans les études animales, à ce jour, aucun essai humain a été effectué. [63]

Ramakrishnan et al décrit un (c.-à-queue de la betterave) oxalate de digestion enzymatique à base de plantes a qui peuvent se révéler utiles dans le traitement de l’hyperoxalurie dans l’avenir. [64]

Lupéol est un triterpène pentacyclique qui est extraite de Crataeva nurvala écorce de la tige. Il a montré une activité oxalate réductrice et est capable de réduire significativement l’excrétion rénale de l’oxalate dans un modèle animal. [65] Il réduit également les dégâts tubulaire rénale, probablement par une diminution de l’oxalate de calcium cristallisation.

Autres thérapies expérimentales

L -cystéine a montré une certaine activité bénéfique en réduisant de manière significative les niveaux d’oxalate de calcium urinaire et tout en augmentant les niveaux de citrate urinaire et de magnésium dans un modèle animal. [66, 22]

Supplémentation en vitamine E a été suggéré d’avoir une certaine valeur dans la réduction de l’oxalate de calcium cristallisation, mais l’utilité de cette thérapie chez les humains reste à prouver. [57, 58]

Un inhibiteur spécifique de la sécrétion tubulaire rénale oxalate, ce qui réduit les niveaux d’oxalate urinaire de 20% dans un modèle animal, a été décrite. [67, 68]

Diverses thérapies anti-oxydants peuvent offrir une certaine protection aux cellules sensibles tubulaires proximales rénales qui sont très sujettes à des blessures causées par la formation de cristaux d’oxalate de calcium. Cela peut aider à limiter la formation de calculs d’oxalate de calcium.

Le fabricant de Oxadrop, qui est une combinaison de 5 bactéries lactiques différentes, a affirmé que le produit peut réduire de façon significative urinaire oxalate excrétion. Malheureusement, les études randomisées ont montré aucun effet. [69]

Ceux-ci et d’autres thérapies expérimentales continueront d’être étudiés jusqu’à meilleurs et plus efficaces remèdes pour hyperoxalurie sont développés.

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