Métastases pulmonar tiempo de vida_9

Métastases pulmonar tiempo de vida_9

CNCER DE PULMN

Cuando exists sospecha de cncer de pulmn en non paciente, es una fondamentale confirmacin citolgica o histolgica del proceso, comme COME una correcta estadificacin de la enfermedad, slo en soi podr dar una correcta informacin acerca del pronstico y realizar un buen enfoque teraputico.

Cuando la situacin clnica del enfermo es mala, sta por s sola es un facteur de mal pronstico; un que, si nos quedamos slo con la sospecha clnica sin confirmar de un proceso tumoraux maligno pulmonar COME la Causa responsable, podemos estar en erreur non (aunque no es lo ms frecuente), por lo que siempre es aconsejable procurar diagnstico non cito-histolgico con las medidas menos agresivas posibles para estos casos y Contando siempre con la autorizacin y consentimiento del enfermo.

En estos casos de mala situacin clnica del paciente, realizar maniobras para un diagnstico de extensin slo sérums conveniente si la opcin teraputica un aplicar con posterioridad es buena y eficaz, igualmente habra Que intentar no ser invasivos y contar con la colaboracin del enfermo.

Anamnèse y exploracin fsica

Como siempre en medicina, estos dos pasos previos se antojan COME imprescindibles e insustituibles en el abordaje del enfermo con cncer de pulmn. Indagar sobre la historia de Tabagisme, sobre la exposicin un carcingenos ambientales, sobre la historia familier, o los antecedentes sobre de otras néoplasies, nos pueden poner en la pista del diagnstico de cncer de pulmn. los Tambin fils sntomas y Signos descritos previamente, Algunos de los cuales, Adems, pueden ser gua del tratamiento inicial cuando fils altamente incapacitantes o amenazantes para la vida y requieren non tratamiento especfico para su resolucin, antes de abordar globalmente La enfermedad (dolores IMPORTANTES , masivas de hemoptisis, disnea por obstruccin larngea o bronquial alta, sndrome de la veine cave supérieure florido, clnica de hipercalcemia, clnica de neumona o neumonitis obstructiva, clnica de hipertensin intracraneal, clnica de compresin medular.). El débuts clnico de la enfermedad con un sndrome paraneoplsico requiere una pericia especial para sospechar el proceso subyacente req, por otra parte, non siempre se Diagnostica aunque se busque con intencin.

Inicialmente siempre se debe pedir una analtica générale con perfil heptico y rénale porque nos da una idée del estado générale del enfermo (anémie, estado nutricional), porque puede orientar hacia la deteccin de Localizaciones metastsicas (alteracin del perfil heptico en metstasis hepticas, elevacin de la fosfatasa alcalina en metstasis mers.) y porque puede detectar complicaciones Asociadas al proceso neoplsico oa morbilidad previa del enfermo (hipercalcemia, hiponatremia en non SIADH, insuficiencia rénale.).

Posteriormente existen una serie de pruebas carreaux para el diagnstico patolgico y para el estudio de extensin Que enunciaremos un continuacin.

Es un procedimiento sencillo y efectivo para el diagnstico de cncer de pulmn cuando se sospecha; si bien, la vraie eficacia depende de diversos factores COME: la habilidad del paciente para expectorar non esputo productivo, el Tamao del tumeur, la proximidad del tumeur a las VAS respiratorias y Principales, en menor medida, al tipo histolgico del tumeur.

Con tres muestras de esputo, recogidas un primera hora de la maana, se pueden diagnosticar el 80 por ciento de los tumores Que tienen una localizacin central en la TAC. Los resultados diagnsticos caen un non 20 por ciento cuando el tumeur es perifrico y tiene menos de 3 cm. de dimetro. Por este mtodo, los carcinomes epidermoides se diagnostican ms frecuentemente Que los adénocarcinomes o que los tumores de clulas grandes. Las infecciones Virales y otros procesos inflamatorios agudos dificultan el diagnstico de tumor maligno un, especialmente de adénocarcinome un. En las lesiones de dysplasie, se ha descrito la tincin con un anticuerpo monoclonal Que Detecta non proceso maligno con maire fiabilidad, ms Tarde se har Mencin de esta tcnica en el seguimiento de pacientes operados por un carcinome de pulmn pas microctico T1N0M0.

La radiografa de trax es, probablemente, la herramienta diagnstica ms Valiosa en el cncer de pulmn. Una radiografa de trax descarta normale el diagnstico en la mayora de los casos, excepto cuando se trata de oculto de tumeur non. Cambios radiogrficos sugestivos de un proceso maligno fils: ndulos pulmonares, cambios hiliares y mediastnicos, derrames pleurales atelectasias y.

Su introduccin ms un paso un finales de los Setenta tous en las pruebas de imagen, aportando grandes ventajas respecto a la radiografa de trax: puede detectar anomalas vues en la radiografa de trax, puede detectar lesiones Que pasan desapercibidas en la radiografa de trax y es para una fondamentale correcta estadificacin. En este sentido, Aporta una Valiosa informacin acerca de cmo se encuentra el mediastino (adenopatas, relacin con del tumeur los Grandes vasos, corazn, trquea, carina, cuerpos vertébrales) cuya correcta evaluacin Determina la eleccin del tratamiento, hasta el punto de ser una base de para decidir la resecabilidad de un tumeur. Aunque la aparicin de la TAC helicoidal ha aportado una maire resolucin para definir la situacin de enfermedad en el mediastino, esta tcnica un SUS tiene limitaciones y, en determinadas ocasiones, si se baraja la posibilidad de resecar el tumeur, es necesario recurrir a la mediastinoscopia para una completar correcta estadificacin. En relacin con las adenopatas mediastnicas exists el acuerdo général de considerar patolgicas un Aquellas con un dimetro maire de 1 cm. atribuyendo a las subcentimtricas una causa de tipo benigna (inflamacin.).

Adems, la TAC es til para valorar invasine de pared torcica, o detectar derrames pleurales, inters y su tambin radica en que estudia la extensin de la enfermedad por debajo del diafragma (hgado, glndulas y suprarrenales). Toda TAC debe incluir siempre cortes realizados un nivel de hemiabdomen supérieure, hasta el nivel de los riones.

Esta tcnica se debe utilizar en situaciones determinadas y pas de forma rutinaria, porque, en général, tiene poco Que aportar con respecto a la TAC. Quizs Debera realizarse en tumores paravertebrales para una correcta evaluacin de la mdula espinal y del riesgo de aparicin de una compresin medular. Tambin es una prueba ms precisa para las valorar estructuras mediastnicas vasculaires comme COME determinados planos tisulares; sin embargo, a veces, tampoco es una prueba definitiva para este fin.

Su escasa especificidad (40 por ciento de falsos positivos) le otorga non valor limitado en el diagnstico y estadificacin del cncer de pulmn. Su aplicacin rutinaria para descartar metstasis mers en pacientes asintomticos, en estadios Iniciales de la enfermedad, nunca ha Mostrado tener una relacin coste-beneficio favorable. Sin embargo, su valor aumenta cuando se realiza en pacientes con clnica de dolores seos, pacientes con elevacin de la fosfatasa alcalina, o en pacientes con enfermedad en estadios ms Avanzados, hasta el punto de que sera recomendable su realizacin en todos los estadios III de cncer de pulmn, antes de hacer un planteamiento de reseccin quirrgica curativo.

Se han puesto muchas esperanzas en las posibilidades de diagnstico y estadificacin that the PET puede tener en procesos malignos. Esta tcnica mide la avidez de las clulas por la glucosa, alta en los tumores Malignos y baja en los Tejidos normales.

A priori, y dado Que Detecta la actividad metablica de tumeur non, parece una tcnica muy para confirmar fiable la presencia de malignidad (nunca la estirpe neoplsica) tous donde seale, de ah su supuesto valor COME estudio de extensin; los trabajos ms Iniciales que lo indican, con resultados Superiores a La TAC y a La gammagrafa mer para ocultas detectar de metstasis. Non obstante, los estudios escasos fils de todava, a veces contradictorios, y aportan poca evidencia cientfica para una establecer recomendacin Firme sobre su uso en el cncer de pulmn. Quizs su aplicacin futura pueda estar en Aquellas lesiones definidas COME de dudosa malignidad por la TAC o por otras tcnicas (p.ej. lesiones con Tamao en el lmite de la signifacin vues en la TAC), en el estudio del Ndulo pulmonar solitario y en la enfermedad localmente avanzada para descartar metstasis, sobre todo si se plantea la posibilidad de un tratamiento quirrgico.

non mtodo excelente para obtener una confirmacin citolgica de cncer de pulmn e incluso definir el tipo histolgico Este. Se realiza con gua de TAC. En manos expertas los resultados positivos pueden alcanzar cifras altas de hasta el 95 por ciento. Los resultados indeterminados pas malignidad excluyen, COME tampoco lo hacen los resultados Negativos Que pueden tener una alta tasa de Presentacin.

La broncoscopia souple con fibra ptica es un Que de procedimiento, invasivo aunque, se puede realizar con una baja morbilidad y gran seguridad, permitiendo non examen del rbol trqueobronquial proximal hasta la segunda o tercera Divisin subsegmentaria. Adems de la inspeccin visuelle, es posible tomar muestras mediante biopsia de para el estudio de histolgico de las lesiones, a veces incluso utilizando punciones transbroquiales o transcarinales de adenopatas mediastnicas. Cuando exists una Lesin visible, estas biopsias pueden tener non resultado diagnstico alto; del 90 por ciento. Si no hay una Lesin visible siempre se pueden realizar aspirados y lavados bronquioalveolares para estudios citolgicos. En lesiones muy perifricas pas accesibles a la Visin del fibrobroncoscopio, se pueden realizar tambin estos lavados y aspirados, siendo su rentabilidad maire de de maire de cuando la Lesin 2 cm.

La broncoscopia es imprescindible para una correcta estadificacin. La localizacin del tumeur en la va zone puede definir el valor de la T (T1, T2, T3, T4) dentro del sistema de clasificacin TNM; de igual forma, la puncin transbronquial o transcarinal de adenopatas mediastnicas puede definir el valor de la N (N1, N2, N3). Hay que recher que en el estudio de adenopatas mediastnicas, le fils de slo los resultados valorables y que un resultado negativo nunca excluye malignidad, requirindose para ello una toma de biopsia de la adenopata por mediastinoscopia o mediastinotoma.

invasiva Aunque, cada vez se realiza con ms pericia y menos morbilidad. En manos expertas tiene una mortalidad del 0 por ciento y una morbilidad inférieure al 1 por ciento. Es la tcnica ms Precisa para establecer La malignidad o benignidad de las adenopatas mediastnicas. Con la mediastinoscopia cervicale se tiene acceso a los paratraqueales de ganglios, traqueobronquiales y subcarinales. Con la mediastinotoma antérieure izquierda y la mediastinoscopia cervicale extendida s’Accéde a los ganglios de la Ventana aorto-pulmonar mediastnicos y anteriores. La indicacin de estas tcnicas es realizarla en aquellos pacientes considerados irresecables por tener non diagnstico ganglionnaire clnico de N3; en ellos hay que confirmar siempre por biopsia (si aucun fils accesibles un PAAF) Que las adenopatas contralaterales estn afectas por para tumeur excluir la ciruga. En los pacientes resecables por afectacin ganglionnaire homolatéral diagnosticada mediante TAC (N2), la realizacin de mediastinoscopia o mediastinotoma (SI las adenopatas pas de fils accesibles un PAAF) depender de la filosofa de trabajo de cada centro; ya que, SI bien en la mayora de los sitios se realiza quimioterapia neoadyuvante previa a la ciruga, pas en todos se realiza confirmacin histolgica del N2, Que parece ser facteur non de peor pronstico (peores resultados cuando la enfermedad es N2 confirmada cito-histolgicamente Que cuando es N2 por imagen de TAC) lo cual indicara con ms fuerza la necesidad de tratamientos complementarios COME la quimioterapia neoadyuvante, adems de permitir una mejor evaluacin de la respuesta (medicin de respuesta patolgica) si se emplean estrategias de quimioterapia neoadyuvante.

Los ndulos pulmonares perifricos pueden ser estudiados e incluso extirpados con esta tcnica mnimamente invasiva. Adems es una tcnica satisfactoria para la evaluacin de los mediastnicos de ganglios, y en especial de los situados en la ventana aorto-pulmonar, subcarinales, paraesofgicos y en el ligamento pulmonar. En este sentido, es una tcnica Que podra reemplazar a la mediastinotoma antérieure izquierda en la evaluacin de la ventana aorto-pulmonar en pacientes con néoplasie en el lbulo izquierdo supérieure. Esta tcnica tambin puede identificar non derrame pleural sospechado y establecer con precisin si la etiologa del mismo es maligna, mediante obtencin de muestra para estudio citolgico.

El 95 por ciento de los tumores de pulmn pueden ser diagnosticados y estadificados sin el uso de la toracotoma. Pero non pequeo porcentaje requiere del uso de esta exploracin para el diagnstico. Al tiempo Que se realiza, el cirujano debe tomar muestra de adenopatas mediastnicas o practicar una linfadenectoma completa mediastnica.

Algunos autores propugnan la extirpacin-biopsia de cualquier ganglio linftico supraclavicular que sea palpable. Otros autores lo recomiendan en tumores del sulcus supérieure potencialmente resecables y en adénocarcinomes del lbulo supérieure.

Estadificacin y estudio de extensin

– Estadificacin del cncer de pulmn.

El sistema de clasificacin TNM is basado en la extensin y Tamao del primario de la tumeur (T), la afectacin de ganglios linfticos regionales (N), y la presencia o ausencia de metstasis a distancia (M). Los objetivos de esta clasificacin fils:

– Favorecer la decisin teraputica.

– Establecer una estimacin del pronstico.

– Ayudar un evaluar los resultados finales (clnicos, quirrgicos, quimiorradioterpicos, patolgicos.), Sirviendo para la medicin del efecto de respuesta al tratamiento.

– Facilitar el intercambio de informacin para las evaluar distintas modalidades de tratamiento.

Este sistema incluye el estadio del diagnstico clnico (cTNM), obtenidos de la broncoscopia, mediastinoscopia, toracoscopia y de sus biopsias resultantes, comme COME de las pruebas de imagen (TAC, Rmn.). El sistema abarca tambin el estadio obtenido quirrgicamente tras el estudio anatomo-patolgico (pTNM).

En 1997 la AJCC y la UICC hacen la ltima Revisin del Système international de stadification du cancer du poumon, publicando la ltima actualizacin del sistema TNM basado en una maire homogeneizacin de los enfermos, en base un pronstico similaire y un a una opcin de teraputica similaire. La nueva clasificacin Aporta una nueva definicin dentro del T4 par aquellos tumores Que presenten non Ndulo satlite en el mismo lbulo, considerando estadio M1 cuando los ndulos se encuentran en distintos lbulos. Este sistema de clasificacin es vlido para los carcinomes epidermoides, adénocarcinomes, les carcinomes de clulas grandes, les carcinomes De clulas pequeas y carcinomes indiferenciados.

En la Tabla IV se establecen las distintas categoras TNM y la clasificacin por estadios.

La estadificacin para el carcinome oculto no es relevante, designado TX N0 M0.

A pesar del sistema de clasificacin TNM, algunas situaciones se escapan de esta estadificacin:

1. Si se Detecta non foco tumoraux en la plèvre viscérale o pariétale sin continuidad con la invasine pleural directe de la néoplasie originale, debe clasificarse COME T4. Si ese foco tumoraux discontinuo con el tumeur primario is por fuera de la plèvre pariétale (en costal comparée o en diafragma), se clasificar COME M1.

2. La afectacin del nervio frnico Que cursa con parlisis diafragmtica, es debida generalmente un extensin directa del tumeur se considera y T3.

3. La parlisis de la cuerda vocal, Que suele cursar clnicamente con disfona, es debida a la afectacin del nervio recurrente larngeo por la extensin del tumorales Primário o de las adenopatas mediastnicas. ms de Siendo el similaires al del estadio IIIB (T4) Que al del estadio IIIA (N2), por esta razn se recomienda clasificarlo COME T4.

4. La afectacin de grandes vasos (aorte, veine cave supérieure e inférieure, tronco comn de la arteria pulmonar, Porciones intrapericrdicas de las arterias pulmonares derecha e izquierda y de las Venas pulmonares) se clasifica COME T4. La afectacin extrapericrdica de las arterias y venas pulmonares se clasifica COME T3.

5. La obstruccin de la veine cave, la compresin traqueal o la esofgica deben ser clasificadas COME T4; si el tumeur primario es perifrico y no is claramente relacionado con ninguna de estas estructuras, then lo apropiado es la clasificacin ganglionnaire segn régionale las normas establecidas de lateralidad (N2, N3).

6. La afectacin pericrdica directe de la hoja pariétale se clasificar COME T3; si es del pericardio viscérale, COME T4. La presencia de derrame pericrdico se cataloga igual que el derrame pleural.

7. En tumores bilaterales de carcter indeterminado, uno de ellos debe ser clasificado COME primario y el COME controlatéral M1.

8. Cuando aparecen varios focos pulmonares uni o tumorales bilaterales, si Renen criterios para ser catalogados COME distintos tumores broncognicos sincrnicos, deben estadificarse por separado.

9. El tumeur del sulcus supérieure se clasifica COME T3 cuando afecta a la costilla, msculo intercostal, cadena simptica, ganglio estrellado, o la parte ms baja del plexo braquial; cuando se extiende al cuerpo vertébrale o al agujero neuronal se deber clasificar COME T4.

10. El carcinome bronquioalveolar Que se presenta como un Infiltrado de forma difusa, se clasifica COME Tx, ya que el primario de la tumeur ne puede ser de evaluado.

En el carcinome microctico de pulmn, aunque tambin se emplea el sistema de clasificacin TNM, ste tiene poca aplicacin prctica porque la supervivencia ne is afectada en base un pequeas diferencias en la extensin locorregional y s en base a la diesminacin metastsica. Por ello, en este tipo histolgico se utiliza comnmente una clasificacin desarrollada por el Veterans Administration Lung Cancer Study Group Que fracture al carcinome microctico en dos grupos: enfermedad limitada y enfermedad extendida. Estas categoras se definen comme:

– Enfermedad limitada: Enfermedad localizada en el mismo hemitrax de origen, el médiastino y los supraclaviculares de ganglios, la cual puede ser incluida dentro de un mismo campo de radioterapia. Esta definicin pas is universalmente aceptada, y comme determinadas situaciones (derrame pleural, gran masa tumoraux y afectacin de ganglios supraclaviculares contralaterales) fils consideradas COME enfermedad Limitada por algunos grupos y COME enfermedad extendida por otros. El ms acuerdo générale available in considerar enfermedad Limitada un aquella Que puede ser incluida dentro del mismo campo de radioterapia.

– Enfermedad extendida: se considera une aquel microctico tumorale Que excede los lmites anteriormente descritos. Toda enfermedad metastsica se considera enfermedad extendida.

– Estudio de extensin en el cncer de pulmn

Es imprescindible precisar el grado de extensin de cara un planificar non tratamiento adecuado y establecer non pronstico fiable. El estudio de extensin va encaminado un determinar correctamente el grado de invasine locorregional del tumeur, y a realizar una bsqueda de posibles metstasis a distancia. En el estudio de extensin es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos:

1. Para establecer la extensin por la va région, la mejor prueba es la fibrobroncoscopia.

2. Para ver la relacin del tumeur con determinadas estructuras del mediastino (vasos) es de utilidad la Rmn.

3. Para conocer si exists invasine de pared torcica, tanto la clnica, COME la radiografa de trax, La tomografa axiales computarizada y la resonancia magntica carreaux ser de Pueden nucléaire. Los hallazgos tomogrficos Que indican invasine fils:

– Formacin de un Ngulo obtuso del tumeur con la plèvre.

– Contacto pleural maire de 3 cm.

– Masa de partes blandas en la torcica pared.

– En los tumores del sulcus supérieure la Rmn définir mejor el grado de extensin.

4. Para valorar correctamente non derrame pleural COME maligno s’EXIGE la demostracin cito-histolgica, bien por toracocentesis diagnstica, por biopsia cerrada pleural o por toracoscopia.

5. Para la valoracin de la extensin ganglionnaire en el mediastino es aconsejable seguir una sistemtica de actuacin: realizar una TAC y considerar las adenopatas COME patolgicas cuando fils mayores de 1 cm. (Sensibilidad del 90 por ciento, especificidad del 50 por ciento-70 por ciento). Debido un esta moderada especificidad se requiere confirmacin citohistolgica cuando la clasificacin es N3 Que descartara tratamiento non quirrgico, o cuando siendo N2 se quiere tener una confirmacin patolgica por sus implicaciones pronsticas. Para ello ya hemos comentado previamente el valor Que tienen la puncin endoscpica o dirigida por TAC, y la mediastinoscopia y mediastinotoma.

6. Para la evaluacin de metstasis a distancia, une parte de una anamnèse y exploracin fsica detalladas, se pueden considerar COME rutinarias la realizacin de radiografa de trax, analtica con perfil heptico Que incluya fosfatasa alcalina, y TAC toraco-abdominale. La realizacin de una gammagrafa mer slo es eficaz en presencia de sntomas o de elevacin de la fosfatasa alcalina. En el carcinome microctico de pulmn non 20 por ciento-25 por ciento de los casos presenta invasine de mdula mer por lo que la realizacin de una biopsia de mdula mer is indicada cuando exists sospecha de invasine por Indicios en el frotis sanguneo, cada aunque vez se Realice de forma ms fecuente. En el momento del diagnstico se detectan metstasis en el Sistema Nervioso Central (SNC) en el 13 por ciento-18 por ciento de los carcinomes pas microcticos y en el 9 por ciento de los carcinomes microcticos, si bien non 30 por ciento de stos acabarn metastatizando en SNC en el curso evolutivo de la enfermedad. Por ello se aconseja la realizacin de una TAC craneal con una contraste o de Rmn craneal en todos los casos de carcinome microctico; en los carcinomes aucun microcticos pas parece necesario realizarlo en ausencia de sntomas, sin embargo, algunos grupos propugnan su realizacin ante la posibilidad de una intervencin quirrgica, salve en los de estirpe épidermoïde (el adénocarcinome metastatiza en SNC con ms frecuencia que el épidermoïde).

Tabla IV
Categoras tnm y clasificacin de estadios

Tumeur que no puede ser evaluado. Tumeur demostrado por presencia de clulas malignas en secreciones bronquiales, pero no visualizado por radiologa o broncoscopia.
Non primario evidencia de la tumeur.
Le carcinome in situ
Le maire de la tumeur cuyo es de 3 cm. o menos, rodeado de pulmn o plèvre viscérale sana, y sin evidencia broncoscpica de invasine proximal un bronquio lobaire non *.
Tumeur con cualquiera de las siguientes CARACTERSTICAS de Tamao o extensin:

– gt; 3 cm. Le maire de en su
– Afecta el bronquio principale, à 2 cm. o ms de la carina
– Envahir la plèvre viscérale

Asociado une atélectasie o neumonitis obstructiva Que se extiende hacia el hilio, pero sin afectar todo el pulmn
Tumeur de cualquier Tamao con extensin directa un torcica Pared (incluyendo tumores del sulcus supérieure), diafragma, plèvre mediastnica, pariétal pericardio, o tumeur non en el bronquio principale une lt; 2 cm. de la carina, pero sin invadirla, o asociado une atélectasie o neumontis obstructiva de todo el pulmn.
Tumeur de cualquier Tamao con invasine de mediastino, corazn, Grandes vasos, tráquea, esfago, cuerpo vertébrale, carina, une tumeur con derrame pleural o pericrdico maligno **, o con tumeur non Ndulo satlite en el mismo lbulo pulmonar del primario de tumeur non.

Ganglios linfaticos regionales

Los ganglios aucun evaluados pueden ser
No se demuestran metstasis en los ganglios regionales.
Metstasis en ganglios peribronquiales y regin hilaire ipsilatéral e intrapulmonares por extensin directa del tumeur.
Metstasis en ganglios mediastnicos ipsilaterales y / o subcarinales.
Metstasis en ganglios mediastnicos o hiliares contralaterales, escalenos contralaterales o supraclaviculares.

Metstasis a distancia

La presencia de metstasis pas puede ser evaluada.
Non metstasis conocidas a distancia.
Presencia de metstasis a distancia ***.

* El infrecuente tumeur superficielle de cualquier Tamao en el que su componente invasivo is limitado a la pared bronquial y que puede extenderse proximal al bronquio principale, es clasificado comoT1.
** La mayora de los derrames pleurales asociados al cncer de pulmn fils debidos al tumeur. Non obstante, foin non pequeo grupo de pacientes en los que el estudio citopatolgico del lquido pleural pas evidencia tumeur un nivel este. En estos casos, el lquido no es hemorrgico ni tampoco es exudado un. Cuando hay estos elementos y la orientacin clnica es de un derrame pas relacionado directamente con el tumeur, ste Debera ser excluido COME elemento de estadificacin y la enfermedad clasificarse comoT1, T2 o T3.
*** Tumeur o Ndulo metastsico localizado en lbulo diferente del mismo pulmn al del primario de tumeur non Un (ipsilatéral o controlatéral) se clasifica COME M1.

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